Las cuatro claves de la reforma a la salud

1. Un Ășnico fondo de recursos

Hoy, el Fosyga (Fondo de Solidaridad y GarantĂ­a), una entidad del Gobierno, es responsable de reembolsarles a las EPS el dinero que Ă©stas invierten en ofrecerles a sus pacientes servicios o medicamentos que no estĂĄn cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (los llamados No POS). AsĂ­ funciona: si una clĂ­nica o un hospital le prestan un servicio No POS a un paciente, la EPS a la que este usuario estĂĄ inscrito le cobra ese dinero al Fosyga para despuĂ©s pagarle al prestador del servicio. Sin embargo, este mecanismo ha sido gran responsable de la crisis financiera de hoy, pues el Gobierno tiene enormes deudas con las EPS (porque en los Ășltimos años esos servicios No POS tuvieron un aumento desmedido, hasta llegar casi a los $2 billones anuales) y, a su vez, las EPS tienen enormes deudas con clĂ­nicas y hospitales.

Lo que plantea la nueva reforma es crear un fondo Ășnico llamado Mi-salud, que se encargarĂĄ del recaudo de los recursos para el sector (provenientes, entre otros, del presupuesto general, del sistema de participaciĂłn y del recaudo tributario), de administrar la afiliaciĂłn de los usuarios y del pago directo a los prestadores (clĂ­nicas y hospitales). “Esto plantea un cambio en la forma como se administra la salud”, explicĂł el ministro de Salud, Alejandro Gaviria. La reforma no hace menciĂłn de las millonarias deudas que existen hoy entre los diferentes actores (EPS, clĂ­nicas y hospitales y Gobierno). Para esto se estĂĄn creando otros mecanismos.

Noticias de Colombia2. Beneficios para la prepagada

Quienes paguen un seguro voluntario, o un servicio de medicina prepagada, tendrĂĄn un beneficio que nunca antes se habĂ­a planteado desde el Gobierno: podrĂĄn disponer de la UPC (Unidad de Pago por CapitaciĂłn, que es dinero que el Gobierno les gira a las EPS por la atenciĂłn de cada usuario) para pagar parte de la prima. En promedio la UPS estĂĄ hoy en $500.000, entonces, lo que podrĂĄn hacer los usuarios de este tipo de seguros es, en palabras del ministro de Hacienda, Mauricio CĂĄrdenas, “trastear el valor de la UPC a la medicina prepagada”.

El objetivo, insistieron tanto CĂĄrdenas como el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, es dinamizar este mercado. “Hoy existen un millĂłn de usuarios, pero es un sector que no ha crecido porque no lo hemos incentivado”.

3. No EPS sino "gestoras de salud"

No habrĂĄ mĂĄs EPS. La nueva reforma a la salud plantea que estas entidades serĂĄn mĂĄs bien unas “gestoras de la salud”, que servirĂĄn para conectar al fondo Ășnico Mi-salud, los prestadores de servicios (clĂ­nicas y hospitales) y los usuarios. El gran cambio, en pocas palabras, es que las EPS ya no manejarĂĄn el dinero del sistema (como hoy, que son las que les giran a las clĂ­nicas y hospitales los pagos por sus servicios), sino los programas de salud y de prevenciĂłn, y tambiĂ©n harĂĄn la veces de auditores para señalar cuĂĄles son las cuentas que Mi-salud les tiene que girar a los prestadores de servicios que atendieron a sus usuarios.

En palabras del ministro Gaviria, las EPS tendrån que transformarse para adaptarse a las nuevas reglas del sistema. Y en la reforma se plantean tres opciones. Uno: que se retiren del aseguramiento social y se especialicen en seguros voluntarios (medicina prepagada). Dos: que se conviertan en administradoras y que gestionen la prestación de servicios de salud en un årea determinada. Y tres: si estån integradas verticalmente (es decir, que poseen clínicas u otros servicios a través de los cuales atienden a sus usuarios), que se conviertan exclusivamente en prestadoras de servicio, es decir, que dejen de servir como EPS o gestoras de salud, para ser sólo prestadoras de servicios.

TambiĂ©n se plantea la divisiĂłn del paĂ­s en unos “distritos de salud”, en donde las nuevas gestoras (hoy EPS) deberĂĄn organizarse territorialmente, tener un mĂ­nimo de afiliados y una red de prestaciones definida y clara, para garantizar la calidad de la atenciĂłn en todos los rincones. En “las zonas mĂĄs dispersas del paĂ­s”, asegurĂł el ministro, habrĂĄ un modelo diferencial que no se ha establecido. Los entes territoriales (alcaldĂ­as y gobernaciones) tendrĂĄn la opciĂłn de administrar el rĂ©gimen subsidiado.


4. IntegraciĂłn de beneficios

La idea es integrar los servicios y medicamentos que estaban contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), con los que hoy estĂĄn por fuera de ese plan de beneficios y que se conocen como No POS. SegĂșn lo explicĂł el ministro Gaviria, el objetivo es acabar con las llamadas zonas grises, que eran esos fĂĄrmacos o procedimientos sobre los que no habĂ­a claridad de si realmente pertenecĂ­an al POS o no (se cuentan entre 5 mil y 10 mil referencias con este problema), y que en buena parte llevaron a la honda crisis financiera que existe hoy, pues no hay un consenso entre las EPS y el Gobierno sobre las facturas que tienen que ser reembolsadas. Se plantea tambiĂ©n crear una lista negra con exclusiones explĂ­citas sobre los tratamientos y medicamentos que no serĂĄn cubiertos.// El espectador

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